Novice

16 Sep 2020

VNETJA URINARNEGA TRAKTA - VNETJE MEHURJA aktualno

Vnetja urinarnega trakta, predvsem vnetje mehurja, spadajo med najpogostejše težave psov in mačk. Pojavljajo se z raznoliko klinično sliko, od komaj zaznavnih, pa do življenje ogrožajočih stanj. Najpogosteje so povzročitelji bolezni bakterije, precej redkeje pa lahko najdemo tudi ostale povzročitelje.

 

Urinarni trakt sestavljajo ledvici, kjer poteka filtracija krvi in nastaja urin, sečevoda, po katerih urin priteče v mehur, mehur, kjer se zbira urin, sečnica, ki urin odvaja iz mehurja in kjer se urinarni trakt pridruži genitalnemu. Pri psičkah in mačkah izhaja sečnica v končni del nožnice, pri psih in mačkih pa se konča na penisu, vmes pa se ji pridružita še semenovoda. Pomemben del urogenitalnega sistema pri psih je tudi prostata, katere izloček ima pomembno vlogo pri ohranjanju semena, žal pa velikokrat povzroča tudi težave.

mačekmačka

NA SLIKI VIDNE ANATOMSKE ZNAČILNOSTI IN RAZLIKE MED SAMCEM IN SAMICO

 

Nožnica, prepucij in spodnji del sečnice imajo normalno prisotno bakterijsko mikrofloro, ki ima pomembno zaščitno vlogo, medtem ko bakterije višje po genitalnem traktu normalno niso prisotne.

Vnetje urinarnega trakta pomeni mikrobno kolonizacijo (naselitev) urina ali kateregakoli dela urinarnega trakta. Lahko prizadene samo posamezen del ali celoten zgornji (ledvica in sečevoda) ali spodnji del (mehur in sečnica). Pri psih pa je vnetje spodnjega dela urinarnega trakta velikokrat povezano tudi z vnetjem prostate.

Vnetje mehurja, ki mu pravimo tudi cistitis, se pri psih najpogosteje pojavlja pri steriliziranih psicah, sledijo kastrirani psi, za njimi nesterilizirane psice in na zadnjem mestu nekastrirani samci. Vnetje najpogosteje povzroča ena bakterijska vrsta, če pa je prisotna anatomska ali funkcionalna nepravilnost je lahko vključenih več različnih bakterij. Najpogostejše Gram negativne bakterije, ki povzročajo vnetje, so Escherichia coli, Proteus, Klebsiela, Psudomonas in Enterobacter. Gram pozitivne vrste pa so Staphylococcus, Streptococcus in Enterococcus. Stafilokokne infekcije so pogosto povezane s struvitnimi kristali, zaradi alkalizacije urina (pH več kot 8), ki je povezana z njihovim metabolizmom uree.

bakterije v urinu

 

 

 

 

NA SLIKI Z PUŠČICO OZNAČENE VIDNE BAKTERIJE E. COLLI V URINSKEM SEDIMENTU POD MIKROSKOPOM

 

 

Pri mačkah se bakterijsko vnetje urinarnega trakta redkeje pojavlja, primarni vzrok je tako ponavadi drugje, lahko pa se bakterijske infekcije pojavijo sekundarno (kasneje).

Poleg bakterij lahko vnetje urinarnega trakta povzročajo tudi plesni in glivice ter alge in protozoi. Te infekcije so ponavadi zelo redke in ponavadi povezane z drugimi vzroki, ki oslabijo delovanje obrambnih mehanizmov (nepravilna raba antibiotikov in glukokortikoidov, sistemske bolezni, kot npr. diabetes melitus, Cushingova bolezen, hipertireoidizem, odpovedovanje ledvic, novotvorbe, poškodbe hrbtenjače, idr.).

Bakterije, ki povzročajo vnetje, ponavadi izhajajo iz organizma samega, to pomeni bodisi iz mikroflore iz blata ali mikroflore, ki naseljuje spodnje dele urogenitalnega trakta. Pomembno vlogo pri infekciji pa ima predvsem virulentnost bakterij (pomeni kako nevarne so, da na določenem delu povzročijo vnetje) in obrambni mehanizmi organizma. Glavni obrambni mehanizem organizma je čiščenje in izpiranje bakterij z rednim uriniranjem, prisotnost normalne mikroflore v začetnih delih sečil, kemične značilnosti urina (pH in koncentracija) in normalno anatomsko razvit urinarni trakt s protibakterijskimi značilnostmi epitelija (zgornja plast celic).

Oblike vnetja urinarnega trakta variirajo od asimptomatske bakteriurije, kjer kliničnih znakov sploh ni opaziti in so bakterije v urinu naključna najdba, do nekompliciranih vnetij, kjer je vnetje akutno in se kaže kot edina težava (posledica vročine, bruhanja, neješčnosti), opazna kot pogosto, boleče uriniranje po kapljicah, urin pa lahko vsebuje kri. Poznamo tudi komplicirana vnetja, kjer je vnetje povezano z drugimi boleznimi ali anatomskimi nepravilnostmi, kar otežuje zdravljenje (diabetes mellitus, Cushingova bolezen, odpovedovanje ledvic, vnetje prostate, vsebnost kristalov in kamnov v urinu in mehurju, zapore sečnih poti, idr.) in ponavljajoča se vnetja, kjer gre lahko za istega povzročitelja, po tem ko se prekine zdravljenje (mikroorganizem se zasidra v globlje ležeča tkiva - stena sečil, ledvica, prostata, kjer je zaščiten pred delovanjem protimikrobnih zdravil) ali pa se vnetje pojavlja z drugačnim bakterijskim vzrokom v različnih intervalih (slab imunski sistem, zaradi bolezni ali imunosupresivne terapije, izguba protimikrobnih značilnosti urina, predvsem slaba zmožnost koncentriranja urina, anatomske nepravilnosti, kot so zožitev določenih delov urinarnega trakta, kirurški posegi, novotvorbe ali fiziološka predispozicija, kot npr. zastajanje urina zaradi nevroloških težav). Do vnetja urinarnega trakta lahko pride tudi po kateterizaciji urinarnega trakta, in sicer zaradi nesterilnega postopka kateterizacije in omogočanja proste poti bakterijam v mehur ali višje dele sečil.

Posledice vnetja urinarnega trakta so lahko različne. Določene bakterije lahko pH urina dvignejo v bolj alkalno področje, kar lahko ima za posledico nastanek struvitnih kristalov. V organizmu lahko nastane tudi bakteriemija (prisotnost bakterij v krvi), ki se lahko kolonizirajo kjerkoli v organizmu- na srcu povzročajo endokarditis, na hrbtenici pa diskospondilitis. Vnetje iz mehurja lahko z vdorom bakterij v višje ležeče dele povzroči vnetje ledvic- pielonefritis ali nastanek abscesov v in ob ledvicah. Septični peritonitis oz. vnetje potrebušnice lahko nastane v primeru rupture mehurja ali sečnice. Možni zapleti so še vnetja prostate- prostatitisi ali epididimitisi- vnetje obmodka pri živalih moškega spola.

Klinični znaki pri vnetjih urinarnega trakta so zelo raznoliki. Pri asimptomatskih bakteriurijah kliničnih znakov sploh ni in jih lahko dokažemo samo s cisticentezo (sterilen odvzem urina z iglo in brizgo skozi trebušno steno) in bakteriološko preiskavo urina. Pri vnetjih ledvic in ledvičnega meha (pielonefritis) lahko imajo živali splošne sistemske znake, kot so vročina, potrtost, neješčnost, bruhanje in bolečina na področju ledvic, na krvni sliki pa predvsem povišano število belih krvničk. Kronično vnetje ledvic je lahko brez kliničnih znakov ali pa je povezano s povečanim pitjem vode in povečanim uriniranjem. Redko se skupaj z vnetjem ledvic pojavljajo tudi abscesi v in ob ledvicah.

 

odvzem urina

 

 

NA SLIKI PRIKAZAN ODVZEM URINA S CISTICENTEZO S POMOČJO ULTRAZVOKA

Vnetje mehurja in sečnice (cistitis in uretritis) se zaradi anatomske pozicije ponavadi pojavlja skupaj. Klinični znaki, ki se pojavljajo, so ponavadi pogosto in boleče uriniranje, urin pa je moten in/ali krvav in ima neprijeten vonj. Če kri opazimo na koncu uriniranja, to ponavadi pomeni, da gre za kri iz mehurja, če opazimo kri na začetku, pa gre za proces bodisi v sečnici ali prostati. Sistemskih znakov, kot so povišana telesna temperatura in levkocitoza, na krvni sliki ponavadi ni opaziti. Pri tipanju trebuha je večkrat prisotna bolečina na področju mehurja.

Diagnostika za odkrivanje vnetij urinarnega trakta je usmerjena v pridobitev čimbolj optimalnega vzorca za bakteriološko preiskavo in preiskavo sedimenta. Vzorec urina za bakteriološko preiskavo je potrebno odvzeti pred antibiotično terapijo, pri tem pa moramo paziti predvsem na kontaminacijo iz okolja. Prisotnost bakterij v urinu pomeni potrditev vnetja, ne odkrije pa mesta, kjer se vnetje odvija, zato je velikokrat potrebna nadaljnja diagnostika z rentgenom in ultrazvokom. Ker imajo distalni del sečnice, vagina in prepucij normalno prisotno mikrofloro, je pridobitev ustreznega vzorca, predvsem za bakteriološko preiskavo, omejena predvsem na cisticentezo, to pomeni sterilen odvzem vzorca skozi trebušno steno iz mehurja z iglo in brizgo. Pri lociranju mehurja si lahko pomagamo s palpacijo mehurja ali ultrazvokom. Postopek je za živali večinoma neboleč oz. povzroča le manjše nelagodje. Vzorec za preiskavo urina je mogoče odvzeti tudi s katetrom, čeprav je zagotavljanje asepse veliko težavnejše, še posebej pri živalih ženskega spola. Možno je tudi prestreči vzorec urina (srednji curek) pri uriniranju ali stiskanju mehurja, vendar ta vzorec za bakteriološko preiskavo v večini primerov ni primeren, lahko pa se uporabi za normalno analizo urina. Pri preiskavi urina je potrebno tudi pravilno rokovanje z vzorcem, in sicer je potrebno vzorec dostaviti v laboratorij v roku 6 ur in ga po potrebi tudi hladiti na poti do tja, lahko pa uporabimo tudi vnaprej pripravljena gojišča za kulture in laboratorij uporabimo le za determinacijo bakterij in antibiogram (odpornost ali občutljivost bakterij na antibiotike).

Diagnostika urinarnih infekcij zajema tudi makroskopsko analizo urina, merjenje specifične teže urina, pregled s testnimi lističi in mikroskopski pregled sedimenta urina po centrifugiranju. Tudi tukaj moramo upoštevati določena pravila rokovanja z vzorcem, in sicer moramo urin ujeti ali dati v čisto posodico brez prisotnosti čistil in razkužil in ga analizirati v čim krajšem možnem času oz. vsaj v roku 1 ure. V nasprotnem primeru se nekateri parametri v urinu ali prisotnost določenih kristalov in celic lahko spremeni. Pri makroskopskem ocenjevanju urina gledamo barvo, prosojnost in vonj. Normalen urin je rumenkast, prosojen in ima malo neprijeten aromatičen vonj. Merjenje specifične teže nam pokaže zmožnost ledvic za koncentriranje urina in posredno količino urina, nanjo pa vplivajo tudi nekatera zdravila. Normalna specifična teža urina pri psih je med 1,015 in 1,045, pri mačkah pa med 1,020 in 1,040. Pregled s testnimi lističi nam pokaže kemične značilnosti urina in sicer pH (normalno 6-7), vsebnost proteinov (predvsem albuminov), prisotnost krvi (eritrociti ali hemoglobin), prisotnost glukoze, ketonov, bilirubina, urobilinogena, nitritov in levkocitov. Mikroskopski pregled sedimenta urina po centrifugiranju je zelo pomemben del rutinske analize, saj nam pomaga oceniti prisotnost določenih celic (eritrocitov, levkocitov, epitelnih celic, odlitkov/cilindrov, mikroorganizmov- bakterij, glivic in plesni, kristalov- struviti, oksalati, amorfni fosfati, kalcijevi oksalati, cistin, kalcijevi fosfati, kalcijevi karbonati, amonijevi urati, idr., maščobnih kapljic, parazitov, spermijev). Pod mikroskopom ponavadi gledamo pokrito kapljico urina s centrifugiranim sedimentom, lahko pa gledamo tudi pobarvan razmaz sedimenta.

testni listič

 

 

NA SLIKI SO PRIKAZANI TESTNI LISTIČI ZA MERJENJE KEMIČNIH ZNAČILNOSTI URINA

 

 

struviti

NA SLIKI PRIKAZANI STRUVITNI KRISTALI V SEDIMENTU URINA POD MIKROSKOPOM

Pomembna diagnostična pripomočka pri težavah s sečili sta tudi rentgenska diagnostika, ki nam lahko razkrije večino urolitov (kamnov v mehurju) in ultrazvočni pregled mehurja (pa tudi ostalih delov urinarnega trakta). Ultrazvok je zaradi lokacije mehurja in značilnosti tekočine v mehurju, da lepo prevaja ultrazvočne valove, zelo uporaben. Ocenjujemo predvsem obliko in napolnjenost mehurja, debelino stene mehurja, vsebnost sedimenta v urinu, prisotnost sečnih kamnov v mehurju, morebitne mase na steni mehurja- polipe ali novotvorbe, anatomske nepravilnosti, ipd. Pri diagnostiki, predvsem nadaljnji diagnostiki pri kompliciranih primerih, se lahko uporabi tudi kontrastna cistografija- z zrakom ali rentgensko vidnim kontrastom in biopsija novotvorb ali stene mehurja, ki se jo uporabi za bakteriološko in histološko diagnostiko.

Glavni cilj zdravljenja uroinfekta je lajšanje oz. izboljšanje kliničnih znakov in preprečevanje komplikacij, ki zaradi tega lahko nastanejo, ter preprečevanje ali reduciranje ponovnih infekcij. Predvsem se pri zdravljenju uroinfektov moramo zavedati, da z zdravili, predvsem antibiotiki, samo pomagamo organizmu premagati trenutni infekt in okrepiti imunski sistem, saj je dolgoročno predvsem ta tisti, ki bo odločal o uspehu zdravljenja ali ohranitvi zdravja. Pri izbiri antibiotika moramo upoštevati predvsem dejstvo, da je zadostna koncentracija antibiotika v urinu oz. mehurju odvisna predvsem od ledvične filtracije in značilnosti antibiotika. Optimalna izbira antibiotika naj bi temeljila na bakteriološki preiskavi in antibiogramu, čeprav se velikokrat na začetku odločimo zanj na podlagi mikroskopsko vidnih organizmov, starosti živali in izkušenj prejšnjih zdravljenj. Uspeh zdravljenja potrdimo s ponovnimi mikroskopskimi pregledi urina in bakteriološkimi analizami. Pravilna izbira antibiotika in potrditev uspeha zdravljenja sta pomembna predvsem s stališča naraščajočega razvoja rezistence proti antibiotikom. Prav tako je pomemben čas trajanja antibiotične terapije, ki je odvisen predvsem od lokacije infekcije in resnosti kliničnih znakov. Kljub temu, da včasih pride do izboljšanja kliničnih znakov že v dveh dneh, je zelo pomembno, da se predpisana terapija izvede do konca in da se opravijo redne kontrole urina, ki nam pokažejo uspešnost terapije.          

     

Janko Hribernik, dr. vet. med.

Povzeto po:

-          S. J. Ettinger, E.C. Feldman, Veterinary Internal Medicine, 2010

-          R. W. Nelson, C. G Couto, Small Animal Internal Medicine, 2013