Novice

04 Mar 2021

CUSHINGOVA BOLEZEN OZ. HIPERADRENOKORTICIZEM PRI PSIH aktualno

c1

Vir: https://www.petz.com.br/blog/cachorros/sindrome-de-cushing-em-caes/

Cushingova bolezen oz. hiperadrenokorticizem je ena najpogostejših endokrinih motenj pri psih. V osnovi pomeni, da organizem proizvaja preveč hormona kortizola. Najpogosteje se razvije pri psih starejših od 6 let, v povprečju nekje okoli 10. leta starosti. Cushingova bolezen se pojavlja pri obeh spolih enako pogosto, pogostejša pa je pri določenih pasmah psov- pudljih, terierjih, nemških ovčarjih, beaglih, labradorcih, bokserjih in bostonskih terierjih.

Klinični znaki, ki jih najpogosteje opazimo so povečano pitje vode in povečano uriniranje (polidipsija in poliurija), psi jedo večje količine hrane ali želijo pojesti stvari, ki jih prej nikoli niso (polifagija), pospešeno dihajo in sopejo brez očitnega razloga, opaziti je povečanje trebuha, brezdlačna mesta po telesu, zmanjšanje mod pri samcih in izostajanje gonitve pri psičkah, oslabelost mišic in splošna oslabelost ter nezainteresiranost. Pri hujših ali napredovalih oblikah bolezni lahko opazimo še hujše kalcinirane kožne spremembe, živčne znake (nekoordinirano gibanje, hoja v krogu, huda zaspanost, brezciljna hoja po prostoru) ter težko in pospešeno dihanje zaradi pljučne tromboembolije. Včasih se lahko pri psih pojavi še diabetes melitus, kot posledica rezistence na inzulin. Pri določenih psih se lahko pojavi več kliničnih znakov, ni pa nujno.

c2

 

Na sliki vidna brezdlačna mesta in kalcinirane kožne spremembe, ter povečan trebuh pri psu.

Vir: https://assisvetveterinaria.com/D/post/sindrome-de-cushing-una-de-las-enfermedades-endocrinas-mas-frecuentes/

Poznamo tri oblike Cushingovega sindroma, glede na vzrok nastanka oz. izvora: hipofizna, adrenokortikalna in iatrogena oblika. Cushingov sindrom, ki nastane zaradi tumorja na hipofizi je najpogostejša oblika in sicer se pojavlja pri okoli 80% primerov. Ti tumorji so ponavadi benigni adenomi, vendar hormonsko funkcionalni, saj izločajo ACTH (adrenokortikotropni hormon), ki direktno vpliva na povečanje skorje nadledvične žleze in izločanje kortizola. Maligni karcinomi so redki. Večina teh tumorjev je v premeru velikih manj kot 3 mm, pri psih, ki že imajo nevrološke znake so le-ti veliki med 3 in 10 mm, samo 10-20% psov pa ima makroadenome, to pomeni, da so ti tumorji veliki več kot 1 cm in lahko povzročajo še hujše nevrološke znake (hoja v krogu ali brezciljna hoja, tiščanje glave v steno, spremembe v obnašanju,…). Tumorji na sami nadledvični žlezi se pojavljajo pri preostalih 20% živalih in sicer adenomi in karcinomi v enakem procentu. Ločiti med njimi je precej težko, so pa karcinomi na ultrazvočnem pregledu ponavadi večji in lahko vraščajo v žile, ledvico ali metastazirajo na jetra in pljuča. Ponavadi jih najdemo samo na eni strani. Ti tumorji so vedno funkcionalni in naključno izločajo velike količine kortizola, neodvisno od hipofize, ter povzročajo zmanjšanje in propad celic na drugi nadledvični žlezi. Ti različno veliki nadledvični žlezi lahko vidimo na ultrazvočnem pregledu trebuha. Iatrogena oblika Cushingovega sindroma se pojavlja pri prevelikem in prepogostem odmerjanju glukokortikoidov ali nepravilnem zmanjševanju le-teh, predvsem pri zdravljenju alergij ali avtoimunih stanj.

Pri psih, kjer sumimo na hiperadrenokorticizem, je potrebno opraviti celoten pregled krvi- hemogram in biokemijo, pregled urina, po možnosti z bakterijsko kulturo in pregled trebušne votline z ultrazvokom. Na krvni sliki se največkrat pokaže zvišano število neutrofilcev in eritrocitov, znižano število eosinofilcev in limfocitov, povišanje jetrnih encimov ALKP in ALT ter povišanje holesterola in glukoze. Pri pregledu urina ponavadi odkrijemo znižano specifično težo urina (pod 1.020), povišano koncentracijo proteinov in večkrat sočasno še vnetje sečil. Rentgenska diagnostika je pri Cushingovi  bolezni precej omejena, edino kar lahko opazimo je povečanje jeter in mehurja, osteoporozne spremembe na vretencih in občasno povečano kalcificirano maso na področju adrenalne žleze ter v primeru karcinoma občasno vidne metastaze na pljučih. Veliko bolj uporaben pri diagnostiki je ultrazvok, s katerim lahko ocenimo obliko in velikost nadledvičnih žlez. Normalna adrenalna žleza mora imeti gladke robove, rahlo povečan sprednji in zadnji del (kot fižolček), ne sme vraščati v sosednje organe (žile ali ledvico) in na sme imeti premera več kot 8 mm v širino. Adrenalka na drugi strani mora biti podobna. Če najdemo simetrično povečanje obeh nadledvičnih žlez, je to znak hiperplazije skorje nadledvične žleze, torej tumorja na hipofizi. Če najdemo povečanje ene in sočasno zmanjšanje druge nadledvične žleze, je to znak tumorja na sami nadledvični žlezi. Ti tumorji so lahko zelo različni v velikosti, od 1,5 cm do 10 cm ali celo več. Če je tumor oz. del žleze nepravilne oblike in vrašča ali pritiska v krvne žile ali organe, to ponavadi kaže na karcinom. Pri diagnostiki je zelo uporaben tudi CT ali MRI, za ocenjevanje hipofize in nadledvičnih žlez ter sprememb na njih, predvsem pri makroadenomih na hipofizi, kjer kot terapija v poštev pride obsevanje in pri tumorjih na nadledvični žlezi, kjer ocenjujemo njihovo lokalno invazivnost in s tem možnost kirurške odstranitve.

c3

Ultrazvočni prikaz leve ledvice in povečane nadledvične žleze.

Vir: https://sonopath.com/resources/cases-month/central-cushings-disease

Na Cushingovo bolezen ponavadi posumimo zaradi kliničnih znakov in sprememb najdenih pri kliničnem pregledu ter ob pregledu trebušne votline z ultrazvokom. Predvsem slednji nam da dober uvid o lokaciji spremembe. Obstajajo pa tudi posebni testi, s katerimi preverimo medsebojno delovanje hipofize in nadledvične žleze in sicer LDDS test (low-dose dexametasone supression test), UCCR (urine cortisol:creatinine ratio), ACTH stimulacijski test in peroralni dexametazonski supresijski test. Merjenje samo bazalnih vrednosti kortizola pa ni ustrezno za diagnostiko.

Za zdravljenje Cushingove bolezni se najpogosteje uporablja medikamentozna terapija s trilostanom (Vetoryl tbl.), kirurška adrenalektomija (odstranitev prizadete nadledvične žleze) ali radiacijska terapija (obsevanje tumorja na hipofizi).

Trilostan, ki je na tržišču dostopen kot Vetoryl, deluje tako, da v sami nadledvični žlezi zavira produkcijo kortizola in je zelo učinkovita metoda dolgoročnega obvladovanja kliničnih znakov Cushingove bolezni. Tablete so dostopne v različnih koncentracijah in se dajejo na vsakih 12 ur, zaradi boljše kontrole kliničnih znakov in manj stranskih učinkov. Uspešnost terapije preverjamo oz. ocenjujemo glede na klinične znake ter z ACTH stimulacijskim testom in merjenjem elektrolitov, prvič že 2 tedna po začetku terapije in sicer 4 do 6 ur po tableti. Na podlagi tega, če je potrebno, odmerek zdravil tudi prilagajamo. Neželjeni učinki so predvsem bruhanje, driska, utrujenost in spremembe v eletrolitskem ravnotežju.

c4

 

Na sliki prikazana različna pakiranja tablet s trilostanom.

Vir: https://www.vettimes.co.uk/news/method-to-monitor-dogs-with-cushings-syndrome-launched/

Adrenalektomija je kirurška odstranitev tumorozne nadledvične žleze in  je ena izmed možnosti zdravljenja. Žal je ta metoda precej omejena, še posebej, če so tumorji adrenalke veliki in vraščeni v sosednje organe ali krvne žile, zato je nujno potrebna dobra predoperativna dignostika s CT-jem. In v primeru, ko je odstranitev možna, izkušen kirurg.  Večji kot je tumor na nadledvični žlezi, večja je verjetnost da gre za karcinom in da je metastaziral, s tem pa manjša verjetnost uspešne odstranitve ter večja možnost pooperativnih komplikacij, predvsem tromboemolizma (nastanek krvnih strdkov). Zaradi naštetega in velike verjetnosti sočasnih pridruženih bolezni (težave s srcem, ipd.) pri psih s Cushingom, je medikamentozno zdravljenje bolj priporočljivo.

c5

Na sliki prikazana tumorozno spremenjena leva adrenalna žleza, ki vrašča v veliko veno cavo.

Vir: https://www.cliniciansbrief.com/article/adrenal-mass-dog

Radiacijska terapija je primerna za pse, ki imajo tumor na hipofizi (makroadenom), ki povzroča nevrološke težave. Za natančno diagnostiko je nujno potrebna preiskava s CT-jem ali MRI-jem, da se določi lokacija in velikost tumorja in sočasno izključi druge možne vzroke nevroloških težav. Namen obsevanja je zmanjšati velikost tumorja in s tem povezane nevrološke spremembe, še vedno pa je včasih, zaradi kontrole hiperadrenokorticizma potrebno medikamentozno zdravljenje.

Prognoza oz. čas, ki ga psi preživijo po postavitvi diagnoze je zelo različen in odvisen od oblike Cushingovega sindroma. Psi z adenomom (benignim tumorjem) nadledvične žleze imajo dobro prognozo in lahko z ustrezno terapijo živijo tudi več let. Pri adenokoarcinomu (maligen tumor) nadledvične žleze, se doba preživetja, zaradi invazivnosti in velike verjetnosti metastaziranja, zmanjša na manj kot 1 leto. Kljub temu, da se da klinične znake dobro kontrolirati z medikamentozno terapijo, pse ponavadi izčrpa tumor sam, komplikacije zaradi bolezni (tromboembolizem) ali sočasne pridružene bolezni (srčno popuščanje, odpovedovanje ledvic,…). Pri psih s tumorjem na hipofizi je doba preživetje odvisna od več faktorjev- starost psa, splošno stanje in predvsem od lastnikovih zmožnosti in želje po terapiranju. Pri tej obliki se v kasnejših fazah lahko razvijejo hujše nevrološke motnje, ki vodijo do evtanazije ali pa do tja privedejo sočasne druge težave, ki pestijo naše starejše pasje paciente.

Če torej opazite katere izmed zgoraj naštetih težav pri svojem kužku, ne odlašajte z obiskom veterinarja, ki bo vašega ljubljenčka ustrezno pregledal, opravil pregled krvi in ultrazvok trebuha in v primeru suma opravil še dodatne preiskave za potrditev endokrinoloških težav ter jih seveda tudi ustrezno zdravil.

Janko Hribernik, dr.vet.med.

Veterina Jagodič, bolnica za živali d.o.o.

Povzeto po:

-R. W. Nelson, C. G Couto