Novice

11 Apr 2021

TUMORJI NA VRANICI aktualno

Vranica ima v telesu več funkcij in sicer obrambno in hematopoetsko. Obrambno funkcijo ima kot skladišče in glavno mesto za proizvodnjo IgM (Imunoglobulini M- protitelesa), hematopoetsko pa opravlja kot sekundarni organ, kar pomeni, da lahko skladišči 10-20% skupnega volumna krvi in v primeru povečane potrebe po krvi, zaradi bolezni kostnega mozga ali povečanega uničenja eritrocitov, tudi kot sekundarni hematopoetski organ (proizvodnja in dozorevanje eritrocitov).

v1

Na sliki je prikazana približna anatomska lokacija vranice (SPLEEN) v telesu psa.

Vir: https://www.diamondpet.com/blog/health/sensitive-stomach/dog-wishes-knew-the-canine-stomach/

Vranica se lahko poveča zaradi hiperplazije (povečanje zaradi povečanega števila celic oz. sestavnih delov), ponavadi v obliki nodulov, vnetja (splenitis), ekstramedularne hematopoeze (tvorba in razvoj krvnih telesc zunaj rdečega kostnega mozga) ali neoplazij (tumorjev). Na vranici lahko najdemo več tumorjev, ki bodisi izhajajo iz nje ali jo infiltrativno vraščajo, to pomeni, da lahko najdemo celotno povečano vranico (splenomegalija) ali posamezne mase na določenem delu.

Precej pogostejše so benigne (nenevarne oz. nerakaste) mase na vranici, to pomeni, da je več kot 50% sprememb na vranici takšnih, ki imajo zelo dobro prognozo po uspešni operaciji- splenektomiji (kirurška odstranitev vranice). Vendar je med benignimi in malignimi masami težko razločevati pred operacijo in patohistološko diagnostiko. Benigne mase oz. tumorji, ki jih najdemo na vranici so hemangiom, fibrom, leiomiom, miolipom, poleg teh pa še spremembe, kot so nodularna hiperplazija, hematom in absces. Maligne mase pa so v večji meri hemangiosarkomi, limfomi in mastocitomi, sledijo leiomiosarkom, fibrosarkom, histiocitni sarkom, liposarkom in osteosarkom.

Klinični znaki, ki jih živali imajo v času najdbe tumorja na vranici, so zelo različni in odvisni od večih dejavnikov. Najpogosteje so živali neješče, bruhajo, pospešeno dihajo, več pijejo in urinirajo, imajo boleč in napet, lahko tudi povečan trebuh, so slabotne, imajo blede sluznice in veznice ali celo kolabirajo (izgubijo zavest).

v2

 

Na sliki je prikazana bleda ustna sluznica pri psu, kot posledica anemije.

Vir: https://zuki.co.za/blogs/zuki/anaemia-in-your-pet-how-to-spot-it-and-when-you-should-worry

Uspešna diagnostika temelji na anamnezi, klinični sliki in dobrem kliničnem pregledu pacienta. Še posebej je v tem primeru potrebno podrobno in pravilno palpirati (pretipati) trebuh, ki nam pogosto razkrije povečano vranico, spremembo na vranici in/ali tekočino v trebuhu (ascites). Nujen je tudi pregled krvi, kjer nam hemogram večkrat pokaže anemijo (zmanjšano število rdečih krvničk) in levkocitozo (zvišano število belih krvničk) ter povišano število trombocitov (oz. znižano v primeru akutne krvavitve). Če je mogoče se priporoča tudi merjenje koagulacijskih časov (čas strjevanja krvi) zaradi možnosti pojava DIC (diseminirana intravaskularna koagulacija). Zelo uporaben v diagnostiki obolenj vranice je tudi ultrazvok, saj nam pomaga videti velikost, lokacijo in značilnosti mase na vranici, ter morebitne druge spremembe v trebuhu- prosta tekočina, morebitni zasevki na drugih organih, ipd. Rentgenska diagnostika sprememb na vranici je uporabna samo v primeru, če ni proste tekočine v trebuhu, je pa nujno rentgensko slikanje prsnega koša pred operacijo, zaradi možnosti metastaz (zasevkov) na pljučih. Za natančno diagnostiko sprememb na vranici pred operacijo je možna tudi tanko- ali debelo-igelna biopsija, vendar je zaradi omejih informacij, ki jih s tem dobimo in velikim rizikom krvavitve, predvsem pri velikih kavernoznih masah (prazni oz. s krvjo napolnjeni prostori znotraj tumorja), njena uporaba vprašljiva. Je pa, v primeru prisotnosti proste tekočine v trebuhu, zelo uporabna ultrazvočno vodena abdominocenteza (pukcija proste tekočine iz trebuha), saj takoj in natančno izvemo, če je prosta tekočina kri, eksudat, ali kaj drugega.

v3

 

Na sliki je ultrazvočni prikaz proste tekočine v trebuhu (FF) v okolici sečnega mehurja (UB).

Vir: https://www.researchgate.net/publication/237093555_The_Use_of_Ultrasound_for_Dogs_and_Cats_in_the_Emergency_Room_AFAST_and_TFAST_vol_43_pg_773_2013

 

v4

Na sliki je prikazana abdominocenteza s pomočjo ultrazvoka.

Vir: https://www.vetstream.com/treat/canis/technique/abdominocentesis

V primeru mase na vranici je splenektomija (kirurška odstranitev vranice) edini način zdravljenja. Zavedati se moramo, da je več kot 50% sprememb na vranici benignih ali malo malignih, zato je z uspešno operacijo zelo dobra tudi prognoza. Zelo pomemben del operacije je tudi natančen pregled trebušne votline in organov, zaradi prisotnosti drugih sprememb ali metastaz in v primeru, da so prisotne, odstranitev ali biopsija le-teh. Komplikacije med operacijo in anestezijo so možne zaradi zmanjšanega števila rdečih krvničk in trombocitov (anemija in trombocitopenija), zmanjšane koncentracije proteinov (hipoproteinemija), zmanjšane količine krvi in nizkega tlaka (hipovolemija in hipotenzija), zmanjšane količine kisika v krvi in tkivih (hipoksemija), srčnih aritmij (nepravilen ritem bitja srca), DIC-a (diseminirana intravaskularna koagulacija- generalizirano strjevanje krvi v krvnih žilah, kjer nastajajo fibrinski strdki) in krvavitve, ki jih ne moremo ustaviti. V primeru, da je krvavitev v trebuh pred operacijo zelo huda, lahko uporabimo kompresijsko obvezo trebuha, dokler pacienta ne stabiliziramo s podporno tekočinsko terapijo, dodatnim kisikom, transfuzijo in protibolečinsko terapijo. Z operacijo v tem primeru ne smemo odlašati dlje kot je potrebno, da pacienta ustrezno stabiliziramo. Prav tako pa mu moramo nakloniti veliko pozornosti po operaciji- konstantno monitoriranje EKG-ja, zaradi velike verjetnosti aritmij in sprotno reševanje le teh z infuzijami lidokaina ter v primeru večjih krvavitev pred in med operacijo z ustrezno transfuzijo.

v5

Na sliki je prikazana splenektomija oz. ligiranje krvnih žil, ki tečejo v in iz vranice. Vir: http://www.vetsurgeryonline.com/13-splenectomy

Po operaciji je zelo pomembno tudi, da odvzamemo ustrezen vzorec tumorja, ga fiksiramo v formalinu in pošljemo v patohistološko preiskavo, kjer dobimo natančno diagnozo za ta tip tumorja oz. spremembe. V primeru malignega tumorja (hemangiosarkoma), lahko zdravljenje dopolnimo tudi s kemoterapijo in s tem podaljšamo čas preživetja živali.

Nekaj več pozornosti namenimo tudi najpogostejši maligni novotvorbi- hemangiosarkomu. Ta se najpogosteje pojavlja pri starejših psih, v povprečju okoli 9. leta, pa tudi pri mlajših psih. Najpogosteje se pojavlja pri nemških ovčarjih, zlatih prinašalcih in labradorcih. Tumor ima zelo velik metastatski potencial in se širi s krvjo, kar pomeni, da zelo pogosto, v času odkritja primarnega tumorja najdemo tudi metastaze na drugih organih, predvsem jetrih, lahko pa tudi v desnem atriju srca, na peči ter oporku črevesja, pljučih, koži in možganih. Klinični znaki, ki jih pri živalih opazimo, razen če gre za naključne najdbe pri ultrazvočnem pregledu trebuha, so ponavadi vezani na izgubo krvi- splošna oslabelost in/ali izguba zavesti, lahko pa tudi samo slabo počutje, boleč trebuh, ipd. Pri kliničnem pregledu, predvsem pri krvavitvi v trebuh, ponavadi najdemo zelo blede sluznice in veznice in pri pregledu krvi določeno stopnjo anemije (znižano število eritrocitov) in levkocitozo (zvišano število levkocitov- belih krvničk). Najbolj uporaben diagnostični pripomoček je zagotovo ultrazvok, kjer ponavadi najdemo maso, sestavljeno iz praznih prostorov, napolnjenih s krvjo. Pomembno je tudi, da pregledamo celotno trebušno votlino zaradi morebitnih metastaz. Samo z ultrazvokom pa ne moremo ločiti med benignimi in malignimi tumorji, saj zelo podobno kot hemangiosarkomi izgledajo tudi hemangiomi in hematomi. Priporočen je tudi ultrazvočni pregled srca, zaradi možnosti metastaz na srcu. Tankoigelna biopsija se v primeru takšnih mas odsvetuje, saj je, zaradi obilice krvi, takšen preparat dostikrat neuporaben za diagnostiko, hkrati pa obstaja velika nevarnost krvavitve ali zasejanja tumorja. Dostikrat pri takšnem pregledu najdemo tudi prosto tekočino v trebuhu, zato je potrebno narediti abdominocentezo, kar pomeni, da z iglo odvzamemo vzorec tekočine iz trebuha in ga analiziramo. Pomembno je tudi rentgensko slikanje prsne votline, zaradi morebitnih metastaz na pljučih in merjenje koagulacijskih časov, zaradi motenega strjevanja krvi. Prognoza pri hemangiosarkomih je, zaradi hitrega metastaziranja tumorja, ponavadi neugodna. Povprečna preživetvena doba samo z operacijo je ponavadi nekaj mesecev, vendar se lahko podaljša s podporno kemoterapijo.

v6

 

Na sliki je prikazan velik hemangiosarkom na zgornjem delu vranice med operacijo.

Vir: https://vecc24.com/hemangiosarcoma-dogs-aggressive-blood-vessel-cancer/

Tumorji in spremembe na vranici so kot naključna najdba ali kot težava, ki povzroči akutno ali kronično krvavitev v trebuh precej pogosto odkriti. Delimo jih na benigne (nenevarne) in maligne (nevarne- rakaste). Več kot 50% sprememb je benignih tumorjev, kjer pravočasna in uspešna odstranitev vranice pomeni tudi ozdravitev živali in ima zelo dobro dolgoročno prognozo. Zato moramo, ob takšnih najdbah, živalim dati možnost za ozdravitev in se odločiti za operacijo. Tudi v primeru, da se kasneje slučajno izkaže, da je novotvorba bila maligna, lahko živalim na ta način omogočimo nekaj lepih mesecev preživetja.

Janko Hribernik, dr.vet.med.

Povzeto po: S. North, T. Banks; Small Animal Oncology, 2009